胸腺切除是重症肌无力（myastheniagravis,MG）获得长期缓解的有效治疗方法。但手术创伤本身又是诱发术后肌无力危象的重要原因，发生率约为6%~25...
胸腺切除是重症肌无力（myasthenia gravis,MG）获得长期缓解的有效治疗方法。但手术创伤本身又是诱发术后肌无力危象的重要原因，发生率约为6%~25%[1,2]。2003年以来，我们采用以糖皮质激素和免疫球蛋白为主的短程免疫针对性缓解治疗优化全身型MG胸腺切除术的围术期处理，明显减少了围术期并发症和术后危象的发生，提高了胸腺切除治疗MG的手术效果。上海长海医院胸外科杨立信
资料和方法
1. 一般资料 58例中男性30例，女性28例。年龄22~71岁，平均43.6岁。病程1个月至6年，平均13.6个月。美国重症肌无力协会（American Myasthenia Gravis Foundation-AMGF）临床分型：Ⅱa型11例，Ⅱb型29例，Ⅲa型6例，Ⅲb型5例，Ⅳa型2例，Ⅳb型2例，Ⅴ型3例。合并胸腺瘤28例，胸腺增生14例，正常胸腺组织16例。术前曾有危象发生史者6例，其中1例于危象期气管插管下手术。
2. 术前准备 全组病例均接受胆碱酯酶抑制剂治疗(嗅吡斯的明90mg~480mg/d，分3-5次口服)。Ⅱa型患者及嗅吡斯的明用量<360mg/d，强的松用量<30mg/d且症状稳定的Ⅱb型~Ⅴ型患者，术前3天给予免疫球蛋白400mg/kg/d 静脉滴注。嗅吡斯的明用量≥360mg/d或强的松用量≥40mg/d而难以维持稳定，症状恶化和濒临危象的Ⅱb型~Ⅴ型患者给予短程大剂量皮质类固醇激素（甲基强的松龙500mg/d，5d后减半，再3d后改为地塞米松磷酸盐10mg~20mg/d静脉注射，其间应用抑酸剂）和大剂量免疫球蛋白400mg/kg/d静脉滴注冲击治疗5d进行诱导缓解治疗，待症状改善并稳定、嗅吡斯的明减量至360mg/d以下，皮质类固醇激素减量至地塞米松磷酸盐<20mg/d三天后再进行胸腺切除术。进食困难的Ⅲb型~Ⅴ型患者予以鼻饲给药及进食，同时应用祛痰药物和抗菌素预防呼吸道感染。
3. 术中麻醉管理及手术方式
采用气管插管静脉吸入复合麻醉，麻醉诱导应用芬太尼和短效肌松剂或不用肌松剂。手术方式采用胸骨正中劈开入路或上半胸骨劈开入路或胸腔镜辅助小切口手术。完整切除包括胸腺瘤或胸腺增生在内的全部胸腺组织和前纵隔脂肪组织。避免挤压胸腺和肿瘤组织，防止损伤双侧膈神经。除非肿瘤侵及胸膜，应注意保护胸膜腔的完整，胸膜破损采用缝合修补，不放置胸腔引流管。
4. 术后早期处理
术毕带气管插管回ICU监护，符合拔管条件时及早拔除气管插管并留置胃管至次日晨。本组除1例因危象期手术而延迟拔管外，其余均于术后24h内拔除气管插管。拔除气管插管后即予鼻饲嗅吡斯的明（维持术前用量或减半），静脉注射地塞米松磷酸盐10mg~20mg，继续应用免疫球蛋白200mg~400mg/kg/d 1~3d。次日拔除胃管，恢复进食后改口服嗅吡斯的明和皮质类固醇激素。
5. 术后维持治疗及疗效观察
术后早期病情稳定后继续给予口服吡啶斯的明，剂量为术前的2/3~1/2。皮质类固醇激素改为地塞米松口服，6mg-10mg/d，避免应用加重肌无力的药物。出院后在神经内科医师指导下调整皮质类固醇激素用量，直至停药或改用其他免疫抑制剂。定期进行严密随访，并按AMGF疗效评价标准进行疗效评价。
结果
全组病人除1例肌无力危象患者经免疫针对性缓解治疗无效而行气管插管在危象期手术外，其余病例术前均获得缓解在病情稳定期手术。无手术死亡，术后直接手术并发症3例（4.6%），左侧喉返神经麻痹声音嘶哑1例，单侧膈神经损伤，隔肌麻痹2例（均为Ⅳ期肿瘤单侧隔神经受累）。无肌无力或胆碱能危象发生，无肺部感染、再次气管插管及气管切开病例。术后随访1个月~3年，其间无死亡病例。因侵袭性胸腺瘤复发，胸腔积液而病情加重，发生肌无力危象1例。完全缓解16例（27.6%），部分缓解（包括轻微症状，药物缓解，完全缓解但时间在6个月以内及症状改善病例）37例（63.8%），无效5例(8.6%)，总有效率91.4%。
讨论
肌无力危象是MG胸腺切除术后的严重并发症及死亡最主要原因。术前采用免疫针对性治疗使MG得到缓解或进入相对静止状态，避免在病情进展期手术，则有可能降低术后肌无力危象的发生，提高胸腺切除治疗MG的手术效果。血浆置换、静脉滴注大剂量免疫球蛋白及大剂量皮质类固醇激素冲击治疗是诱导MG获得缓解的主要方法，其诱导缓解率可达50%~80%[3]。
皮质类固醇激素具有明显的免疫抑制作用，是治疗MG的重要药物之一，但长时间大剂量应用常常带来副作用，且有时会引起病情加重。目前多采用短程大剂量甲基强松龙冲击治疗获得缓解[5]，之后逐渐减量或采用其他免疫抑制剂维持疗效。
大剂量人血免疫球蛋白静脉滴注和血浆置换均可诱导MG获得短期快速缓解，是全身型MG胸腺切除术的重要准备措施。前者通过其独特性作用中和致病性自身抗体，与自身抗体竞争性结合于靶组织部位从而起到保护性作用等机制可以达到与血浆置换同等的效果[5]。对症状恶化和濒临危象的MG患者，大剂量免疫球蛋白与短程大剂量皮质类固醇激素联合应用可以加速肌无力症状的缓解，延长缓解持续时间，减少胆碱酯酶抑制剂和皮质类固醇激素的用量及其副作用。同时应用大剂量免疫球蛋白还有利于预防感染。
本组病例术前进行免疫针对性诱导缓解治疗，效果显著。除1例肌无力危象患者经免疫诱导缓解治疗无效而行气管插管在危象期手术外，其余患者均获得了不同程度的缓解，在病情稳定期手术。
免疫针对性治疗能够增加乙酰胆碱受体的合成并修复因免疫攻击而受损的受体，经术前经免疫针对性缓解治疗的患者术后绝大多数能够恢复正常的通气功能，可以早期拔除气管插管，避免了因延长呼吸机辅助通气及预防性气管切开所带来的呼吸道并发症[6]。
我们认为，术前采用短程免疫针对性治疗，规范手术操作，优化术中和术后早期处理，可以明显减少肌无力危象和术后并发症的发生率。
