西医对重症肌无力诊断与治疗

重症肌无力是一种神经肌肉传递障碍的自身免疫性疾病，它符合自身免疫病的所有标准：(1)在几乎所有该病病人中都有一种抗体；(2)该抗体所针对的抗原在该病的发病机制中起重要作用；(3)将抗体被动免疫实验动物可复制出该病；(4)用抗原主动免疫动物也能诱发该病；(5)治疗减低抗体的水平可缓解疾病的症状。重症肌无力有许多诊断方法和治疗方法，但其治疗效果尚不尽如人意，本文综述了目前重症肌无力诊断与治疗方法的现状。河南中医学院第一附属医院儿科都修波

1 重症肌无力的诊断方法

重症肌无力并不多见，常容易造成漏诊和误诊，其诊断方法有：(1)临床上，活动后加重，休息后减轻，晨重暮轻的随意肌无力。(2)药理学上，胆碱酯酶抑制剂试验阳性，国外常用藤喜龙试验，而国内常用甲基硫酸新斯的明。藤喜龙试验纯靠经验，对可疑病例将毫无帮助。甲基硫酸新斯的明试验虽较耗时，但可较细致观察，并可重复⋯。(3)神经电生理上，检查方法有两种，一为低频重复电刺激周围神经波幅递减，另一方法是单纤维肌电图上颤抖增宽。电生理检查是利用重复的电刺激周围神经，检测到病人的神经肌肉接头功能障碍，这种检查是相对敏感和可靠的。重复刺激周围神经可检测到约90％的全身型重症肌无力和30％一60％的眼肌型重症肌无力。最敏感的电生理检查是单纤维肌电图，可以发现95％一99％重症肌无力病人的肌电图异常，当检测的肌电图正常时，几乎可以除外重症肌无力。尽管这种方法很敏感，但不是首选方法，因为它需要检查者的技巧和被检查者的合作。(4)免疫学上，血清乙酰胆碱受体抗体增高有助于诊断。血清乙酰胆碱受体抗体阴性也不能排除重症肌无力，因为只有80％一90％的全身型重症肌无力和30％一50％的眼肌型重症肌无力可以检测到血清乙酰胆碱受体抗体。对有肌无力症状的、不能检测到血清乙酰胆碱受体抗体的部分病人，可能检测到血清抗肌肉酪氨酸激酶抗体的存在，约有30％一40％血清乙酰胆碱受体抗体阴性的全身型重症肌无力和极少的眼肌型重症肌无力可以检测到血清抗肌肉酪氨酸激酶抗体。大约有5％的病人既检测不到血清ailti—achrabs，亦检测不到血清anti—musk abs的存在。(5)免疫病理学上，神经肌肉接头处突触后膜皱褶减少、变平坦，其上有功能的乙酰胆碱受体减少，则有助于确诊。对一般无神经电生理设备的非教学医院，只凭前两条即可诊断。对有条件的教学医院等，做后三条检查则有利于研究。

2 重症肌无力的治疗方法

2．1胆碱酯酶抑制剂

胆碱脂酶抑制剂是对症治疗重症肌无力的有效药物，能短暂改善神经肌肉接头传递，但不能从根本上改变重症肌无力的免疫病理学过程。此类药物几乎可以改善所有重症肌无力病人的症状，但症状的改善往往不会持续太久，所以大多数病人还需要接受其它治疗。长期应用胆碱脂酶抑制剂会加重神经一肌肉接头处的病理改变，表现为对这类药物的敏感性降低、需求量增加，并且副作用也更明显。口服用胆碱脂酶抑制剂常用于重症肌无力的治疗，注射用胆碱脂酶抑制剂常用于重症肌无力的诊断试验和肌无力危象的抢救。

2．2 肾上腺皮质激素治疗

尽管缺乏皮质激素治疗重症肌无力的大众的病例对照研究，但皮质激素是最常应用的、有效的免疫抑制剂。在治疗的前几个月，血清乙酰胆碱受体抗体水平会下降，大多数病人会获得临床改善，但是也使淋巴细胞的分化和增殖受抑制，重新在组织中分配淋巴细胞，改变了细胞因子的表达，抑制巨噬细胞功能和抗原的提呈和表达，降低了病人的免疫力，这些都是激素治疗的共同缺陷。它们可以用大剂量几个月或小剂量几年。常用给药方法有“大剂量冲击、逐渐减量维持疗法”和“中剂量冲击、小剂量维持疗法”。

2．3 化学免疫抑制剂治疗

目前，常用的化学免疫抑制剂包括环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢霉素a、fk506等。此类药物适用于伴有肺结核、溃疡病或糖尿病的重症肌无力病人；胸腺切除术后及血浆交换后症状有反复的病人；长期应用激素效果越来越差和对激素有依赖的病人。环磷酰胺能破坏细胞内dna、抑制rna的合成，因抑制免疫活性细胞的分泌、增殖，对b淋巴细胞尤为显著，对体液和细胞免疫均有作用。口服或静脉用环磷酰胺已有效地用于重症肌无力的治疗，大部分病人在治疗的la后症状消失。这种疗效延迟和它固有的副作用(胃肠道反应、脱发、肝脏损害、出血性膀胱炎、白细胞减少和血小板减少等)限制了它的应用。硫唑嘌呤是一种嘌呤类化合物，可以减少核苷酸的合成，抑制t和b细胞的增殖。自1970年以来被单独地应用于治疗重症肌无力，一个随机、双盲实验研究已经证明它的有效性。它最大缺点是治疗反应延迟，约需要15mo。环孢霉素-a是一种有效的免疫抑制剂，可能通过抑制il一2的释放或抑制il一2受体来抑制cd4+t辅助细胞和毒性细胞。它对重症肌无力治疗有效开始是被一个小的随机、安慰剂对照实验发现，而后来的大组同样实验却否定了这个结果。但是，大量的回顾性研究却支持它有激素样作用。fk506有较强大的抗活性t细胞增殖效应，是因为它干扰了il一2的产生，而il一2是细胞由静止g0期转换到g1期所必需的物质。较多的回顾性研究认为它对重症肌无力有治疗作用，副反应较少，仅少数病人可出现血压、血脂升高和消化道出血。

2．4 胸腺切除术

胸腺病变在重症肌无力的发病中起重要的作用，约70％～80％的重症肌无力病人伴有胸腺病变。是否采用胸腺切除术治疗重症肌无力一直存在着争议，许多回顾性研究得到了不同结论，但是在这些研究中，采用了不同的手术方法、不同的治疗疗效判定标准和不同的统计方法。目前，大多数作者认为胸腺切除术可使病人获得较好的远期效果，胸腺切除是治疗重症肌无力的重要手段之一。胸腺切除术应选择好适应症并注意围手术期处理，以降低病人术后的并发症率，提高手术疗效。

2．5 血浆置换疗法和丙种球蛋白静脉滴注疗法

血浆置换和静脉用免疫球蛋白常被用于严重的肌无力的急救处理。血浆置换能将病人体内含有致病物质的血浆置换出来，使血浆抗体浓度迅速降低，从而能有效和快速缓解症状，需要用盐水、白蛋白、血浆蛋白成分置换l—1．5倍的病人血浆量，来降低病人血浆抗体水平。丙种球蛋白治疗常以高剂量静脉注射来治疗重症肌无力。丙种球蛋白治疗的机制较复杂，包括抑制细胞因子、竞争自身抗体、抑制补体、阻止fc受体和ig受体分别结合到巨噬细胞和b细胞上、阻止致敏的t细胞识别抗原。有一些重症肌无力病人单用或联合应用激素

或上述的免疫抑制剂均不能缓解症状，或者有一些病人不能耐受这些药物的副作用，对这些病人应用环磷酰胺联合骨髓移植可能有效。除以上常用的治疗方法外，重症肌无力治疗还采用免疫调节治疗、中医中药治疗等。

目前，尚缺乏有较好统计效力、设计完美的研究来评价重症肌无力的治疗方法，仍然没有针对重症肌无力自身免疫的特殊治疗方法。但是，最近已有许多利用免疫吸附机制来移除体内致病性抗体的特异性方法在探索中，为重症肌无力的精确治疗提供了更多方法。随着对自身免疫疾病和重症肌无力的认识，相信在不久的将来会有阻断或消除自身免疫反应的新方法。