胸腺切除手术是治疗MG的重要手段，胸腔镜下胸腺切除术能取得胸骨正中劈开手术同样理想的中远期治疗效果，已为越来越多的医患所认同[3-6]。目前国内外学术界对胸腺切...
胸腺切除手术是治疗MG的重要手段，胸腔镜下胸腺切除术能取得胸骨正中劈开手术同样理想的中远期治疗效果，已为越来越多的医患所认同[3-6]。目前国内外学术界对胸腺切除手术所存在的争议之一是：何种手术方式能够较为彻底切除胸腺和异位胸腺并取得较为理想远期疗效。
解决此争议首先应从异位胸腺分布开始。由于胸腺和异位胸腺广泛分布于颈部、纵隔、肺根和纵隔胸膜等处。只有完整切除胸腺，并尽可能多的清除前纵隔及颈部、胸膜内异位胸腺及脂肪组织，才有可能取得较好远期疗效。有相关报道指出手术治疗重症肌无力术后病情加重或复发主要原因是未能彻底清除颈部、胸部及其他部位异位胸腺[7-8]。2004年Jaretzki再次综合了国际上各种术式具有代表性远期疗效的报道后认为，标准经颈胸腺切除手术（T-1a）切除程度40-50%，扩大经颈胸腺切除手术（T-1b）是 75-80%，标准胸腔镜切除（T-2a）80-85%，标准胸骨劈开（T-3a） 70-80%，扩大胸骨劈开（T-3b ）85-95%，经颈、经胸骨联合切除（T-4 ）98-100%， T-2b和T-4术后7年以上完全稳定缓解率能在60%以上,而经颈切口效果最差[9]。北京同仁医院胸外科于磊
我院自2007年6月开始在原有的胸腔镜加颈部切口(T-2b)基础上联合纵隔镜扩大胸腺切除，争取在微创前提下，使胸腺和异位胸腺切除范围达到T-4程度。在本组36例患者中，7例颈部发现残存胸腺上极，19例颈部和胸骨无名动脉附近脂肪组织内发现异位胸腺。利用纵隔镜于13例（36.1%）患者胸骨柄后无名动脉附近脂肪组织内发现异位胸腺。本组手术有效率达88.9%（32/36），无术后症状加重病例。
单纯胸腔镜无法切除颈根和左无名动脉附近异位胸腺和脂肪组织，而胸腔镜联合纵隔镜胸腺扩大切除从切除范围上完全能达到T-4手术程度。此项技术特点在于：
1. 清除颈根气管前间隙的脂肪组织和淋巴结，上至甲状腺峡部，下与前纵隔相通，两侧到颈动脉鞘。清除过程中，注意勿损伤甲状腺下动脉和喉返神经。
2.经胸骨后血管前间隙置入纵隔镜注意左无名动静脉。纵隔镜下清理此处脂肪组织时，往往沿无名动脉向下，接近左无名静脉上方，看见胸腔镜的手术痕迹即停止。
3.在血管前间隙操作时，尽量填塞纱条止血，减少电烧使用或暴力牵拉。
4.在纵隔镜手术中，我们沿气管钝性游离、切除气管周围淋巴结和脂肪组织。36例患者中18例胸骨后气管前间隙有肿大淋巴结（2-11枚不等）,最大2.0×1.5cm。我们在今后工作中将深入研究，以了解颈部、胸骨后等处淋巴结肿大与MG发病、迁延的关系。
5.由于胸腔镜术后患者需改为平卧行颈部手术，手术时间相对延长（平均手术时间 3小时12分钟）。
总之，胸腔镜下胸腺切除术治疗MG能取得较为理想的治疗效果，胸腔镜联合纵隔镜胸腺扩大切除能更为彻底清除异位胸腺，是否能在微创同时达到T-4清除范围提高手术疗效还有待进一步远期随访观察，进行对比研究。
