帕金森病的起居动作指导

    帕金森病(Parkinson'sDisease,PD)的主要临床表现有进行性活动迟缓，肌强直和震颤，在行走过程中常表现为起步后步伐越来越快，不能急停或转弯，临床上称为慌张步态。这些表现都或多或少地影响起居动作，病人常表现为翻身和坐起困难，本文主要介绍对帕金森病起居动作障碍的指导。

1.PD患者起居动作障碍的主要表现
　　一些作者将50名PD患者按Yahr分类，3期以前的患者虽然还能自行行走，但从仰卧位到俯卧位的翻身和站立都成问题，4期以后自主完成起居动作困难。另一些报道观察脑卒中偏瘫患者起居动作情况，发现这些病人的翻身、站立等起居动作的自主性相当高，而自我从坐位到站立的能力下降，PD患者的表现与此相反，特别是自我翻身程度，后者明显困难于前者，其原因可能为脑卒中偏瘫是单侧病变，而PD患者常为双侧受累并伴有躯干活动障碍。起居动作不仅限于移动过程中，在以后的叙述中将提到与ADL全部要素有更深层关系。从卧位到立位过程中就有抗重力过程，PD患者肌肉强直、运动减少，姿势反射异常，肌力降低以及高龄的影响，抗重力机能低及病情渐重的特征非常突出。站立时容易出现躯干前倾，脊柱后凸位，髋、膝关节轻度屈曲，动作缓慢，进行许多类型的动作都有困难，缺少躯干旋转的动作，在上述调查中发现，随着重症程度的升高，从仰卧位到坐位须经由侧卧位过度才能坐起的倾向增多。有人在报告中将健康人从仰卧站立起来的动作和从侧卧位站立起来的动进行比较，从侧卧位站立起来由三角肌和肱三头肌将上身支撑起来，从仰卧位站起来时是由胸锁乳突肌和腹直肌的收缩为主完成的，而PD病患者病情进展后常会出现由仰卧位到侧卧位后再站起来，其原因可能是用上肢代偿腹部肌群的负荷。 

2.PD患者起居动作障碍的对策
　　动作障碍一般分为3个阶段，根据不同阶段的不同表现应采取不同的对策。I期起居动作尚能自理阶段，Ⅱ期起居动作不能自理，需要陪护给予部分帮助。Ⅲ期起居动作完全不能自理，完全依靠陪护帮助。本文所指起居动作包括：翻身、起坐(从仰卧位到坐位)、保持坐位、起立(从坐位到立位)、保持站立位、从床移动到椅子(轮椅)等6项内容，上述6项内容也是家庭起居动作指导训练的重点。 

    PD患者I期起居动作指导本期指导中，尽可能不使用代偿机制，指导患者作PD病训练容易丧失的从颈部到足的沿躯干长轴旋转的运动类型，如图1所示的翻身，膝部不要屈曲。指导患者从仰卧位转为起立时经过一侧(左侧或右侧)，由上臂支撑位完成，并使之经常化。从床边站起后如果能保持站位平衡，则手不要抓握支撑物，并不要经过跪位做这种活动。鼓励患者经常训练，并可把这些动作编成体操，巩固学习成果。
    PD患者Ⅱ期起居动作指导在这个阶段内，仅靠单纯的动作指导，往往是不够，还应进行一些物理疗法中基本动作训练，如站位平衡训练后使患者的抗重力动作增强，并还需针对每位患者的具体情况，设计有针对性的训练。
    PD患者起居动作自理训练
    翻身 1.选择图1中动作A，双下肢膝关节屈曲着床。2.头转方向，骨盆回旋，一侧上肢向另一侧靠拢。 △用一侧上肢抓住床缘或是扶手，带动翻身。△床上铺垫要厚，被子要轻薄。
    坐起 1.选择图1中动作B，开始于侧卧位，利用上肢支撑躯干做动作。2.双腿下落到床边。3.如果睡在地板上，可采用动作C。 △用一侧上肢抓住床缘或是扶手用力△准备训练用床，安装扶手。
    从坐位到站位 1.让患者轻轻坐下。2.双上肢靠椅子扶手支撑身体站立。3.坐下时双下肢放到身后，先着座。 △把床和椅子做得稍高一些△借助墙上扶手，和家具。

从卧位到立位的动作类型
    (1)翻身的训练：要求颈部的屈曲旋转，将上边的肩胛带伸展开，可对比进行引导，把一个视觉目标物放在前面，指导患者面向目标物利用上肢去拿。为了引出躯干的旋转运动，抑制侧卧时下肢的屈曲是必要的。练习躯干屈肌群与伸肌群收缩和舒张的交替转换，如小狗趴着的姿势收下颏，抬高臀部，颈部屈肌群和腹部肌群紧张与弛缓交替，以获得躯干肌群收缩与舒张的快速转换。 

PD患者起居动作训练示意
    (2)从床上坐起来(仰卧位－坐位)的训练：开始姿势是侧卧位，小腿以下放到比床低的位置，翻身时从颈部的屈曲旋转开始，随即快速腹肌收缩，一侧前臂支撑于床面，如果前臂支撑床面有困难，代偿的方式是抓住床的边缘或是由另一侧上肢去支撑，对这类患者的辅助训练，可帮助他完成一侧前臂支撑动作，在此基础上将位于上边的骨盆由上方往下推压，将肩部向后下方推压，使患者通过抗阻力学习提高腹肌收缩的方蹲位双膝立位四肢爬行背卧位肘支撑位侧卧位立位高爬爬行PD患者起居动作训练示意abcde法，接着让患者向一侧侧卧，同时伸出同侧前臂完成肘支撑或手支撑，通过反复强化练习，可提高从床上起来的能力。
    (3)坐位保持训练：PD病患者坐位时躯干前倾，脊柱后凸，通过训练使躯干直立是必要的，向两侧交替转移重心的坐位平衡训练和采取盘腿坐的姿势，使患者伸出手去触摸旁边的球等训练均可采用，为了保证坐位时脊柱成一条直线，经常的语言提醒和轻拍背部都是很有效的。患者坐在有靠背的椅子上时，鉴于多数的椅背呈弧形，容易引起脊柱后凸，可以采用一个棒状物从椅背侧面穿过，抑制脊柱后凸。
    (4)站立训练：从坐位站起来，如从沙发上等较低的位置站起来，在刚开始的时侯，患者可能诉说较多困难，为此可在坐位位置上辅上厚垫，让患者轻轻入座后，足跟并拢，躯干前屈，手按扶手或桌面，把身体重心移向双脚(图2－d），坐较高椅子练习站立比较容易些，当患者臀部刚刚离开座位时，指导患者把双脚后移，两臂伸直，治疗师从后面一手放在肩部，引导肩尽量前移，另一手放在双膝部，当膝前移时，沿胫骨下压膝部，使双足充分着地。还可以牵引患者双手，引导其稍稍抬起臀部，然后把这套躯干、髋、膝关节伸展动作连贯起来。
    (5)站位平衡训练：如图2－c所示，治疗师从前面向患者的屈曲双膝施加压力，并用肩部将患者臀部向前推，设法患者下肢伸直，最大限度诱发股四头肌收缩反射，从后方向前移动重心产生的足关节背屈运动以及躯干前倾，双上肢前伸的站立平衡反应。如这样训练后仍不能自主站立时，可让患者双上肢借助支撑物如床头等，或在患者床头安装把手，站起后可向前弯腰呈半站立状态，然后手扶桌面最终站起来。

    患者Ⅲ期起居动作指导Ⅲ期起居动作障碍不仅仅有Ⅱ期问题，而且还会遇到Ⅲ期特有问题，有些已经不是如何训练患者各类动作问题，还包括指导陪护，帮助患者完成一些常见的ADL动作，分述如下。穿脱衣与起居动作无论患者能否自理，穿脱衣服的前提是保持患者坐位稳定和站位平衡。如穿脱上衣时患者需不需要背靠支撑物?穿脱裤子时能不能完成身体重心向坐骨转移？如果坐位姿势保持不了，也可让患者手抓支撑物完成，一些病人这样的可能也不存在，那只好卧位穿脱衣服了。一部分长久卧床患者，肩、肘、膝和髋关节都发生挛缩，严重影响穿脱动作，对这些关节进行适当的ROM训练是很必要的。
    洗浴与起居动作Ⅲ期PD患者站立平衡能力下降，洗浴前应让患者坐在椅子上等脱衣服，更衣室内应安装把手，患者也可扶把手进行。浴盆大多狭窄，站立时应先蹲位后站立，如有困难，可在浴盆底部放一矮凳，浴盆周围墙壁应安装把手，可以是竖型的，也可以是“L”型的，如是横向安装的话，可安装2个，上面把手供进浴盆用，下面把手供站起用。协助患者站起时与平时指导一样，先使其下肢屈曲，然后拉住患者双手使其站起来，洗浴间地面应铺设防滑垫。完全不能自理患者，可在室内放上木椅，坐在木椅上淋浴也是个好方法。
    入厕问题Ⅲ期起居动作障碍患者应进行厕所改造，应设坐便池，高度以患者容易站起来为准，也需要在四周墙壁上安装把手，方便病人站起和蹲下，厕所面积应大些，方便轮椅进出。